姓  名 

性  別 

出 生 年 月 

學  歷 

入 黨 時 間 

去何國（地區）

申請保留起止時間

擬返回日期

工作單位及職務

或專業技術職稱

出國（境）事由：

                                                   本人簽名▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 

                                                      年        月        日 

支部意見：

                                                   支部書記簽名▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 

                                   年        月        日 

基層意昂4（總支）意見🧕：

                                                   負責人簽名▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 

基層意昂4（總支）蓋章                                    年        月        日 

組織部備案：

                                                    備案人簽名▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 

組織部蓋章                                           年        月        日 

備註：